半年就診記錄超過(guò)300次，不到醫(yī)院也有就診記錄，就診不到3人記錄卻超10次？
一家位于郊區(qū)、占地3000平的民營(yíng)中醫(yī)館，連續(xù)數(shù)年內(nèi)外勾結(jié)，股東高管紛紛“下場(chǎng)”，誘導(dǎo)醫(yī)保參保人員開(kāi)設(shè)虛假診療，騙取國(guó)家醫(yī)保基金超過(guò)1200萬(wàn)元。近日上海警方成功搗毀一個(gè)以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團(tuán)伙。
警方根據(jù)線索鎖定涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)
2024年7月，虹口公安分局刑偵支隊(duì)與市醫(yī)保局聯(lián)合排查時(shí)，發(fā)現(xiàn)逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷記錄中存在大量重復(fù)開(kāi)藥、理療的異常情況，且參保人員每12天或24天就會(huì)出現(xiàn)類似就診記錄，但大多數(shù)人并未實(shí)際到醫(yī)院就診。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查顯示，醫(yī)院法人代表及多位高管也在醫(yī)保記錄中存在大量開(kāi)藥記錄。警方推測(cè)，該醫(yī)院存在虛假診療、串換藥品騙取醫(yī)保基金的重大嫌疑，隨即成立專案組開(kāi)展偵查。
專案組初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在9名開(kāi)藥記錄異常的人員中，醫(yī)院的在職人員趙某及其配偶正值壯年，卻在醫(yī)院就診頻繁，短短半年內(nèi)就診記錄超過(guò)300次。此外，警方也發(fā)現(xiàn)，趙某每周都會(huì)帶一些鄰居，從家驅(qū)車30公里來(lái)到逸養(yǎng)中醫(yī)醫(yī)院及三針堂中醫(yī)館，半年來(lái)該行程幾乎從不間斷。
警方在涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)查獲大量虛假診療的診療單
專案組民警深入三針堂中醫(yī)館調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶隊(duì)人員會(huì)將參保人員統(tǒng)一帶入診室，并在身著白大褂的工作人員要求下直接簽字后繳費(fèi)，期間未進(jìn)行任何問(wèn)診。在收費(fèi)窗口，參保人員支付的費(fèi)用均由帶隊(duì)人員發(fā)放的信封統(tǒng)一交付。隨后，在市醫(yī)保局的協(xié)作下，專案組對(duì)比兩家民營(yíng)中醫(yī)館的就診數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，明明在同一時(shí)段只有2至3人實(shí)際就診，但就診記錄卻顯示有10多次，顯然存在“黃?！睅г\、虛假診療騙取醫(yī)保的違法犯罪行為。
隨著調(diào)查的深入，專案組發(fā)現(xiàn)，兩家中醫(yī)館還存在藥品串換和套取貴重藥品的違法行為。其管理層工作人員利用自身及親屬的醫(yī)保卡開(kāi)具診療記錄后，再通過(guò)串換藥品的方式，將黨參、鹿茸等貴重藥材私吞，或是為“黃?！睅?lái)的參保人員開(kāi)具價(jià)格高達(dá)600至1000元的名貴中藥后，通過(guò)自己名下的飲片制藥廠給參保人員寄送成本極低的湯劑，以此留下快遞記錄防止被查。
通過(guò)連日偵查，專案組逐漸明確了該詐騙團(tuán)伙的組織架構(gòu)與運(yùn)作模式。該團(tuán)伙成員以民營(yíng)中醫(yī)館高管成員嚴(yán)某為首，聯(lián)合兩家民營(yíng)中醫(yī)館股東、高管，通過(guò)威逼或誘導(dǎo)方式指使醫(yī)院職工進(jìn)行虛假診療，由司機(jī)趙某、葛某聯(lián)合“黃?！毙炷?、趙某等人帶領(lǐng)參保人員掛號(hào)、配藥，再通過(guò)嚴(yán)某名下的制藥廠串換藥品等手段騙取醫(yī)?；?。
2024年10月，警方先后在本市11個(gè)區(qū)27個(gè)抓捕點(diǎn)成功抓獲嚴(yán)某等犯罪嫌疑人34名，當(dāng)場(chǎng)查扣他人醫(yī)?？?1張、現(xiàn)金21萬(wàn)余元以及大量藥品，凍結(jié)賬戶120余萬(wàn)元，并將涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)及飲片制藥廠情況通報(bào)市醫(yī)保局，完成全鏈條打擊。
參保人員借予犯罪團(tuán)伙使用的醫(yī)?？?/p>
經(jīng)初步厘清，該團(tuán)伙在短短兩年多時(shí)間內(nèi)涉及騙保記錄5萬(wàn)余條，涉案總金額高達(dá)1200余萬(wàn)元。目前，市醫(yī)保局已對(duì)涉案的兩家民營(yíng)中醫(yī)館——上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部與上海三針堂中醫(yī)門診部暫停醫(yī)保結(jié)算并中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時(shí)對(duì)涉案制藥公司予以停業(yè)整頓。主要犯罪嫌疑人嚴(yán)某等人因涉嫌詐騙罪已被虹口區(qū)人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。今年4月，虹口警方又根據(jù)案件線索抓獲參保人員56名，目前相關(guān)人員已被依法采取刑事強(qiáng)制措施，案件仍在進(jìn)一步偵辦中。
今年以來(lái)，上海警方持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩退幤肥袌?chǎng)秩序。截至目前，全市共搗毀醫(yī)保詐騙團(tuán)伙7個(gè)，抓獲犯罪嫌疑人130余名，涉案金額達(dá)1400余萬(wàn)元。
